お客様情報
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お名前
姓:
名:
例)山田 花子
ふりがな
せい:
めい:
例)やまだ はなこ
郵便番号
〒
-
例)012-3456
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住所1(市郡区/町・村)
例)○○市△△区□町
住所2(丁目・番地)
例)1-1
住所3(マンション名・号室)
例)○○マンション101号
電話番号
-
-
(半角数字)例)090-0000-0000
メールアドレス
(半角英数字) 例)○○○@yahoo.co.jp
メールアドレスに誤りがありますと、お客様にメールが届きません。今一度ご確認ください。
メールアドレス(確認)
(半角英数字) 例)○○○@yahoo.co.jp
メールアドレスに誤りがありますと、お客様にメールが届きません。今一度ご確認ください。
性別
女性
男性
生年月日
年
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31
日
(半角数字)
確認事項
毎月の定期便です
(いつでも解約可)
お支払方法
NP後払い
代金引換
○このお支払方法の詳細
商品の到着を確認してから、「コンビニ」「郵便局」「銀行」「LINE Pay」で後払いできる安心・簡単な決済方法です。請求書は、商品とは別に郵送されますので、発行から14日以内にお支払いをお願いします。
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